下尿路专栏 BPH新手术方式之BPH中的激光技术

  TURP作为BPH的标准治疗方式在全球已得到普及，该手术通过电切前列腺组织来改善症状，并通过电凝止血。虽然新的手术方式不断出现，目前认为TURP仍然是作为手术治疗BPH的“里程碑式”的手术，它的并发症发生率低，一般作为与其他众多微创治疗疗效比较的参照标准。事实上TURP花了几十年才达到现在这种崇高地位，而新的手术方式及技术也不断涌现。

  黄邦高 浙江省人民医院泌尿外科主任助理，浙江省人民医院桐乡院区泌尿外科执行主任。 毕业于华中科技大学同济医学院临床医学七年制，师从于中国泌尿外科腹腔镜领军人、中华泌尿外科候任主委张旭教授。长期致力于排尿功能障碍、前列腺增生、尿失禁等功能性泌尿外科疾病的诊治。擅长前列腺激光术（超2000例）、压力性尿失禁手术（超1000例）、骶神经调控、尿道狭窄重建与修复、尿动力学研究、各类排尿功能障碍等疾病的微创手术治疗。担任浙江省医学会男科分会青年委员、浙江省医学会男科分会前列腺疾病学组委员、浙江省中西医结合泌尿外科分会激光微创学组委员、浙江省康复医学会泌尿男科康复专委会前列腺激光学组副组长等多项学术任职。

  前列腺激光手术特性激光具备凝固止血效果好和非导电特性，近年来经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式。前列腺激光手术是通过激光对组织的汽化、切割及切除或组织凝固、坏死及迟发性组织脱落，达到解除梗阻的目的。激光手术的共同特点是术中出血相对较少及无TURS，特别适合于具有高危因素的患者（如高龄、贫血、重要器官功能减退等），但是各种激光的作用原理及其激发波长均不同，因此，具有各自的组织作用特性及不同的手术效果。

  钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的激光。钬激光通过光纤传输，并以短脉冲形式释放能量。钬激光波长为2140nm，恰位于水的吸收范围，在水中有很高的吸收系数。而组织主要由水组成，所以能量大多分布在在表层，使激光具有极好的切割能力和组织切除能力，在前列腺组织中的穿透深度为0.5mm，这在某种程度上预示着超过该距离，能量在细胞和细胞外的水介质中消散，对组织基本上没有深层的热效应。钬激光可用于汽化、切除或剜除前列腺。激光能量能够热凝固组织，这使得血管能够立即密封，减少出血，也减少了液体吸收。而使用生理盐水，激光手术能明显降低TURS的发生率。目前钬激光前列腺剜除术（HoLEP）慢慢的变成了国内外不少泌尿科医师的首选手术方式，手术切除范围理论上与开放手术相同，可适合于各种体积的前列腺增生需要手术治疗的患者。

  早在2000年，HoLEP安全性和有效性就已得到证实，其疗效与开放前列腺切除术（OP）相似，且围手术期发病率较低。即使在较大的前列腺中，HoLEP也具有与OP相当疗效，具有更低围手术期手术并发症的发生率、更短的住院时间和更短的留置导尿管时间。一项样本量为1065的回顾性研究中，报告最常见不良反应是术后短暂性的尿失禁11-12 %，而膀胱颈挛缩发生率为6 %，尿道狭窄发生率为1.3 %。对于更严重的并发症，如严重出血、转开放手术、膀胱损伤和脓毒症的发生率很低，统计认为低于1 %。同时HoLEP对性功能长期观察结果为就没有显著的不利影响，其术后性功能障碍发生率较低。

  HoLEP表现出具备成为BPH标准术式的潜力，对患者的前列腺大小几乎无限制要求，具有住院时间短、出血少、并发症低和再手术率低等优点。但HoLEP需要术者拥有相对足够熟练的内镜技术，学习曲线较长，术中切除的大块前列腺组织须推入膀胱，经粉碎后才能经尿道吸出体外，会延长手术时间。另外在粉碎切除组织时有一定的概率会引起膀胱损伤。

  铥激光波长2013nm，穿透深度0.25mm。与钬激光不同，铥激光能量是以可见的连续波形式释放。由于其波长接近于水的能量吸收峰值，因此能产生有效的组织汽化、切割及凝固作用，所以铥激光也可用于前列腺的汽化、切除或剜除。2010年的一项系统性综述其汇总了11项研究，平均随访期16个月。研究显示以下指标平均改善为：IPSS 14.2分；QoL 3.2分；Qmax（最大尿流率）14.5 mL/s和PVR（残余尿） 82.8%。与TURP相比，铥激光剜除术（ThuLEP）也能够更好的降低TURS、输血和尿道狭窄等的风险。所以ThuLEP也显示出来了较高的安全性，ThuLEP与HOLEP相比，在手术有效性方面结果目前认为基本相同。在两项研究（包含年龄较大和合并疾病的患者）报告中的并发症包括发生需要输血的情况(0.9–2.7%)，膀胱壁损伤仅限于用机械粉碎器的病例 (1.3–5.6%)，重新留置导尿管 (1.4–6.8%)，手术中包膜穿孔(1.4%)，下尿路刺激症状 (6.7–18.5%)、一过性尿失禁(0.5–6.7%)、尿道/膀胱颈狭窄(0–5.6%)和再次手术(1.7–3.7%)。

  绿激光绿激光波长532nm，恰位于血红蛋白的吸收范围，组织凝固深度约1mm，以准连续波形式释放能量，通过汽化实现消融。绿激光治疗BPH的主要手术方式是光选择性前列腺汽化术（PVP）。激光通过光纤以近接触模式作用于前列腺组织，并将能量传递给组织，对组织进行相对有效而迅速的汽化（组织温度高于其沸点并被瞬间蒸发）、切割和凝固（组织温度不高于其沸点但高于蛋白变性起始温度点）。PVP为侧射激光，目前已有180W XPS应用于临床。1998年首次使用60W KTP激光进行了PVP，自引入以来该激光经历了相对快速的发展。后续开发了一系列的PVP系统，这中间还包括80W KTP激光、120W LBO和180W XPS。虽然80W、120W激光的安全性和有效性已经确立，但尚未超过作为金标准的TURP。 一项多中心随机研究（GOLIATH Study）显示，术后24个月随访，180W绿激光在IPSS、Qmax、QoL评分以及术后并发症等方面不劣于TURP。手术时激光在组织表明产生凝固带，起到止血作用，术中出血少，而PVP在治疗高危抗凝患者中显示出其较高的安全性及有效性。绿激光不被水吸收，因此在接触汽化过程中，能量不会在水中被消耗而形成气泡，视野清晰。PVP的主要缺陷是组织汽化后没有办法获得满意的病理标本。随技术的进步，绿激光前列腺剜除术（GreenLEP）也已逐步在国内外得到应用。

  AUA指南推荐激光剜除术（ 中度推荐；证据等级：B级 ），临床医生应根据其对某技术的掌握程度，考虑将HoLEP或ThuLEP用来医治BPH所致的LUTS患者（对前列腺大小无依赖性）。 前列腺汽化术PVP（ 中度推荐；证据等级：B级 ），临床医生应考虑使用120W或180W系统治疗BPH所致LUTS患者。中国泌尿外科和男性疾病诊断治疗指南（2019版）推荐与TURP相比，180W XPS前列腺汽化术（PVP）在止血性能方面具有更加好的安全性。留置导尿管时间和住院时间等围术期指标也较TURP好，但手术时间较TURP长。短期和中期的随访结果与TURP相当。（ 证据级别 1b ） 与TURP相比，铥激光前列腺剜除(ThuLEP)短期随访结果与TURP相当，但在留置导尿管时间、住院时间、失血量等方面，ThuLEP优于TURP。（ 证据级别 1a ） 选择 HOLEP作为TURP或开放性前列腺摘除术治疗男性中一重度LUTS患者的替代方案。选择80W KTP、120W LBO或180W XPS绿激光汽化术作为TURP治疗男性中-重度LUTS患者的替代方案。（ 推荐等级：强 ）专家点评

  以激光为首的治疗BPH方式出现，目前的前列腺切除手术中TURP的地位情况会变化吗？

  是的，的确会产生一定影响，但TURP目前为止依旧很经典的经尿道的微创手术，以前都认为TURP是一个“金标准”的手术，现在来讲呢虽然提法上不再这样认为，但很多研究还是拿来把它作为对照，现在TURP仍然还是应用最普遍的手术方式之一，其他新手术方式，包括激光手术方式，也都还在发展之中。我们也需要更长远和更多的证据。

  我们知道，目前随着器械设备的一直更新，各种激光设备层出不穷，各有优势，就三大指南提到的三个激光：钬激光、绿激光、铥激光简单说一下。

  首先，钬激光是一个水吸收波长的激光，它的特性是能够同时处理前列腺和结石，在处理前列腺增生行剜除术的时候我们更多利用的是钬激光的高频和激光高能切割过程，高频可以使钬激光产生微爆破球，借助于前列腺增生天然的外科包膜，可以迅速将增生腺体给爆破推开，达到快速剜除的目的，粘连处能够直接进行激光切割，因此高功率钬激光成为治疗前列腺增生的更佳要求。钬激光的优点是术中可以显露出清晰的外科包膜，也是能让外科医生心情愉悦的一个过程，同时能处理合并有的膀胱结石也是它的巨大优势。

  其次，铥激光同样也是一个水吸收波长的激光，它所具有的特性是汽化特性，能够在不一样的功率时对前列腺组织进行汽化和精准切割，切割深度比较浅，适合于进行前列腺剜切术。铥激光和钬激光拥有的精确切割和爆破、汽化等特性是它的优点，但较一些半导体激光而言，这两种激光进行止血并非优势，术者通过对手术过程的掌握，包膜层面的理解，只要能到达包膜层面则能轻松实现方便的止血过程。

  关于绿激光，特性是血红蛋白吸收，同时在吸收该波长的激光同时能实现汽化。因此在最初临床使用阶段是利用绿激光汽化功能对前列腺增生腺体进行汽化，同时也能够直接进行分层汽化，例如患者高龄基础疾病较多的情况下无法耐受较长时间的手术过程，则可通过该汽化功能进行快速去除部分增生组织，解除梗阻而达到治疗目的。绿激光单次激发的组织烧灼深度为0.8mm，同时能在汽化组织表明形成一个2mm左右的凝固层，可以在汽化的过程中实现比较完美的止血。另外在汽化的基础上，我们开始做类似于钬激光的绿激光汽化剜除术，沿着前列腺包膜层面进行汽化剜除，同时利用组织粉碎器进行粉碎，这样的结合可以使得绿激光手术时间快速缩短，快速有效的手术可以极大的降低围术期对患者的打击，提高手术安全性。

  总之，这三类激光各有优缺点，激光对于外科医生而言仅是一个好的工具，在熟练掌握的同时可以将优点发挥出来，好的工具就有利于我们在治疗患者有更好的方式，提高病人治疗满意度和安全性。

  除了上述的一些优势，激光相对于TURP的优点是无需停用抗凝药，高能高功率激光有利于术中进行精准组织切割，显露包膜层面，缩短手术时间，借助组织粉碎器能够迅速取出增生组织，特别适合于高龄高危基础疾病较多、服用抗凝药的患者，同时激光没有电流传导，对于尿道括约肌的潜在损伤也可以去除。

  备注：1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2. 除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。

  从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic, Lerner Research Institute与Glickman Urological & Kidney Institute 博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会（SUFU）年度论文特等奖、2010美国泌尿学会（AUA）基金会青年PI、《AUA News》专题报道(Jun 2016)。在国际泌尿学科等杂志发表论文30余篇，为泌尿与相关领域杂志审稿人和基金评审人。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会（CUA）尿控学组委员等任职。